Nombre
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Apellidos
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Nº HC
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Hoja de Autorización
El Sr. Sra. ________________________________________________________________________________________________________
de años de edad con
DNI Habiendo sido
informado por
Terapéutico Quirúrgico Diagnóstico
El procedimiento
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ACEPTA Y DA la autorización para llevar a cabo este procedimiento, y en el caso de cirugía, el tipo de técnica quirúrgica más adecuada según los hallazgos en el acto quirúrgico.
Firma:
Testigo:
Sr./Sra___________________________________________________________________________________________________
DNI_________________________________
Firma:
AUTORIZACIÓN dada por el Sr. / Sra.
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DNI , como del paciente.
Firma:
Barcelona de de 2009 Testimonio
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