Data………………………Hora…………Procedència………………………………….............

 Ingrés                        Reingrés

 

 

Mitjà d’arribada

 

     Ambulancia                   Taxi                              Mitjans propis               Altres………………………

 

 

Acompanyants

 

     Familiars                   Sol                   Altres

 

Tipus d’ingrés

 

     Voluntari                   Involuntari                     Ordre judicial                    Autorització judicial

 

     Programat                  Urgències                    Hospital de dia geriàtric

 

  Vida als anys            Temporal

 

                                     Fixe   

 

 

 

Patologies somàtiques:

 

 

 

Diagnòstic mèdic a l’ingrés:

 

 

Hàbits tòxics                     Sí            No           Quins ………………………………………..............

 

Al·lèrgies a fàrmacs           Sí            No           Quines ………………………………………………

 

Altres al·lèrgies                  Sí            No           Quines ………………………………………………

 

Vacunació                         Sí             No          Tipus ………………………………………………..

                                                                       Dosi …………………………………………………

                                                                       Data …………………………………………………

 

 

Paràmetres

 

TA……………………….       Fc……………………………. Tº………………….................

 

 

Nivell de conciència. Orientació

 

    Vigil                   Obnubilitat                                     Coma                                       Orientat

Confús               Desorientat en temps                       Desorientat en espai

 

 

Tractament habitual                          Pauta                                       Via

            Fàrmac

 

 

 

Exploració física

 

Vista:                    Normal                                           Cec

 

     Deficient amb corrector                    Deficient sense corrector

 

Oïda:                     Normal                                           Disminuït

                       

                             Sord                                                             Protèsi

 

Boca:                    Dentadura completa                          Manquen peces

 

                             Pròtesi inferior                                 Pròtesi superior

 

Membres:              Normal                                           Hemiplejia

 

                             Paràlisi                                            Altres

                                                                                   Especificar……………………………..

 

Estat dela pell

 

Aspecte:                Bo                                         Reseca                                    Encogida

 

                             Edema

 

                             Hematoma       Localització ……………………………………………………

 

                             Lesió

                                               

 

UPP

Localització                                         Estat                                                   Cures

………………………………..         …………………………………       ……………...........

………………………………..         …………………………………       ……………………

Observacions …………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

NECESSITATS

 

1.- ALIMENTCIÓ/ HIDRATACIÓ

Nivell nutricional:                       Bo                        Desnutrit                                Deshidratat

                                             Disfàgia               Ingesta compulsiva.                 Es nega a menjar

 

Pes…………….                                                    

Tipus d’ingesta:                        Autònoma              Supervisada                                   Asistida

                                                                                                                      Col·labora

                                                                                                                      No col·labora

 

    SNG                            Pauta ………………………                                   Gravetat

 

Dieta ………………………………………………...                                      Bomba aliment.

Intolerancia als aliments…………………………….

Complements alimentaris……………………………

 

 

2.-REPÒS SON

 

    Alterat                         No alterat                                       Especificar……………………..

 

    CM nocturna                                                                       Tipus…………………………...

 

 

3.- ENDREÇ- VESTIT

 

    Autónom                      Supervisat                 Depenent                1 persona            2 persones

 

BANY

 

    Autònom                    Supervisat                  Depenent                1 persona            2 persones

 

 

4.- ELIMINACIÓ

 

Urinària:                         Continent                                      Incontinent                        Sonda vessical

                                      Incontinencia ocasional                                             

 

Fecal:                            Continent                                      Incontinent                           Diarrea

                                     Estrenyiment

Observacions …………………………………………………………………………………….

 

 

 

5.-COMUNICACIÓ I LLENGUATGE

 

 Espontani                      No existeix                    Mutista                    Gestual

 

 Escolta i comprèn          Només respon a preguntes curtes                   Gran dificultat de comunicació

 

 

 

 

 

6.-MOBILITAT

 

    Autonònom                    Assistida                    1 persona                  2 persones

    Supervisat                                                       Bastó                                    Caminador

                                                                          Cadira de rodes

    Enllitat                           Alteració en la marxa                       Especificar…………………………

    Canvis posturals             Especificar……………………………………………………………..

 

 

7.- COL·LABORACIÓ

 

    Espontània                                                   No col·labora

 

    Només col·labora amb estimulació                  Rebuig categòric constant i agressiu

 

    Difcultat en la col·laboració degut a la malaltia

 

 

8.- ESTAT ANÍMIC

    Tranquil                         Mutista                            Angoixa                         Apàtic

    Ànim deprimit                Agitació psicomotriu        Negativisme

    Agressivitat física           Agressivitat verbal             Agressivitat continguda

 

 

 

 

 

Conciència de malaltia                    Sí         No               Perill de fuga               Sí        No       

Precisa CM diürna                         Sí          No             Tipus………………………………………

 

 

ESCALES DEVALORACIÓ

 

    Índex de Barthel                                                      Dependencia……………………………….

    Escala d’Arnell (risc UPP)

 

 

GRUPS SEGONS GRAU DE DEPENDÈNCIA EN LES AVD I CAPACITAT COGNITIVA

 

    G1                   G2                               G3                                          G4

Les actuacions d’infemeria a seguir seran segons protocol, depenent del grup al qual pertanyi l’usuari.