ACTIVIDAD 1

 

 

Buscar la ley 21/2000 del 29 de diciembre y la ley 41/2002 del 14 de noviembre

 

1. Identificar cual es su estructura
2. Decir en que capítulo y artículo se habla del contenido de la HC
3. Que documento dice la normativa que ha de contener la HC.

 

Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de la información concernientes a la salud y a la autonomía del paciente y la documentación clínica.

 

1. Estructura

1. Datos de identificación del enfermo y de la asistencia
2. Datos clínico asistenciales
3. Datos Sociales

 

2. En el capítulo V  del artículo 10 de la ley 21/2000 del 29 de diciembre se habla del contenido de la HC

Contenido

 

    Datos identificación del enfermo y de la asistencia:

v     Nombre y apellidos del enfermo

v     Fecha de nacimiento

v     Sexo

v     Domicilio habitual y teléfono, con vistas a localizarle

v     Fecha de asistencia y de ingreso, si procede

v     Indicación de loa procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial

v     Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede

v     Número de habitación  y de cama, en caso de ingreso

v     Médico responsable del enfermo

 

    Datos clínico asistenciales

v     Antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos

v     Descripción de la enfermedad o del problema de salud actual

v     Procedimientos clínicos empleados y sus resultados con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta

v     Enfermedad actual

v     Informes de epicrisis o de alta, en su caso

v     Antecedentes familiares y personales

v     Documento de alta voluntaria, en su caso

v     Informe de necropsia, si existe

v     Resultado de las técnicas y exploración complementarias

v     Orientación diagnóstica

v     En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja

v     Preinscripción médica y curso clínico

v     Operatoria y el informe de anestesia, y, en caso de parto, los datos de registro

v     Documentación de enfermería

 

3.  Los documentos que dice la normativa que ha de tener la HC son los siguientes:

 

    Datos clínicoasistenciales

v     Antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos

v     Descripción de la enfermedad o del problema de salud actual

v     Procedimientos clínicos empleados y sus resultados con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta

v     Enfermedad actual

v     Informes de epicrisis o de alta, en su caso

v     Antecedentes familiares y personales

v     Documento de alta voluntaria, en su caso

v     Informe de necropsia, si existe

v     Resultado de las técnicas y exploración complementarias

v     Orientación diagnóstica

v     En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja

v     Preinscripción médica y curso clínico

v     Operatoria y el informe de anestesia, y, en caso de parto, los datos de registro

v     Documentación de enfermería

 

 

 

Ley 41/2002 del 14 noviembre

 

1. Estructura

1. La HC incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención.
2. La HC tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la HC será el siguiente:

 

    a. La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. Es la hoja que, con éste  u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Contendrá como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria.

    b. La autorización de ingreso.

    c. El informe de urgencia.

    d. La anamnesis y la exploración física.

    e. La evolución.

    f. las ordenes médicas

    g. La hoja de interconsulta.

    h. Los informes de exploraciones complementarias.

    i. El consentimiento informado.

    j. El informe de anestesia.

    k. El informe de quirófano o de registro del parto.

    l. El informe de anatomía patológica.

    m. La evolución y planificación de los cuidados de enfermería.

    n. La aplicación terapéutica de enfermería.

    ñ. El gráfico de constantes.

    o. El informe clínico de alta

    Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo exigible cuando se trata de procesos de hospitalización.

 

3. La cumplimentación de la HC, en los aspectos relacionados con la cumplimentación directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
4. La HC se llevará con criterios de unidad y de interrogación, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente.

 

 

 

 

2. en el capítulo V del artículo 15 de la ley 41/2002 del 14 de noviembre se habla del contenido de la HC de cada paciente

 

 

 

3. Documentos que dice la normativa que ha de contener la HC son los siguientes:

 

    La documentación relativa a la hoja clínica estadística

    La autorización del ingreso

    El informe de urgencias

    La anamnesis y la exploración física

    La evolución

    Las ordenes médicas

    La hoja de interconsulta

    Los informes de exploraciones complementarias

    El consentimiento informado

    El informe de anestesia

    El informe de quirófano o de registro del parto

    El informe de anatomía patológica

    La evolución y planificación de cuidados de enfermería

    El gráfico de constantes

    El informe clínico de alta

    Los párrafos b),  c),  i),  j),   k),  l),  ñ)  y o)  sólo exigible cuando se trata de procesos de hospitalización.

 

 

1.2    ACTIVIDAD 2

 

 

Busca en los siguientes manuales, cuales han sido las decisiones tomadas por cada comisión respecto a las normas generales de composición, utilización y acceso a la HC.

 

 

HOSPITAL D’VALL HEBRON

 

 

 

1. COMPOSICIÓN DE LA HC

 

A fin de cumplir estas funciones la HC ha de contener toda la información clínica y también los datos administrativos del paciente que permitan identificarlo.

 

    Hospitalización

    Admisión

    Consultas Externas

 

1. Hoja de identificación
2. Informes: Alta hospitalaria, alta de urgencias, alta de consultas externas, alta de enfermería, informe de necropsia, informe de otros centros, otros informes.
3. Documentos del episodio de hospitalización: Anamnesis y exploración, hoja de continuación, hoja de interconsulta, ordenes de tratamiento, documentos de enfermería, hoja de anestesia y reanimación, hoja de cirugía, pruebas analíticas, exploraciones, exploraciones complementarias, hoja administrativos (autorización, traslados, alta voluntaria y otros).
4. Documentos del episodio de consultas externas:

-         solicitud de visita, anamnesis y exploración, hoja de continuación, pruebas  analíticas y complementarias, registro de enfermería. 

 

2. UTILIZACIÓN

 

La HC se empleará para la asistencia, la docencia, la investigación, la organización y la gestión.

 

Consultas Externas

Hospitalización

Urgencias

Medicina Interna

 

  

 

 

 

3. Acceso a la HC

 

El ordenamiento jurídico impone el deber del secreto profesional a todo personal sanitario y no sanitario, que en virtud de sus competencias tenga acceso a la documentación clínica.

v     Para la asistencia: Con finalidad asistencial se autoriza el acceso a la información a todos los profesionales sanitarios.

v     Para la búsqueda, estudio o docencia: HC pedidas para la búsqueda estarán disponibles a  la sala de estudio del archivo, con autorización del jefe con tres días antes de presentar la solicitud.

v     Información mecanizada de los pacientes: Puede acceder los miembros del personal médico, dirección médica y de enfermería mediante la cumplimentación de un documento de solicitud de información clínica que se lo dará al personal médico de la unidad de Documentación Clínica (UDC).

v     Medicina Legal: Es un importante medicolegal. Los hospitales Vall d’Hebron centralizan las solicitudes de documentación por motivos legales a los servicios de Medicina Legal y de Asesoria Jurídica de donde se tramitan las demandas a los diferentes centros.

v     Personal sanitario Externo o Instituciones públicas: El acceso a las HC por parte de profesionales sanitarios o instituciones ajenas a la HMI se realizará siguiendo la misma  normativa interna, previa autorización escrita de la Dirección Médica.

 

 

HOSPITAL SAN PABLO

 

Composición

 

Contenido de la HC

La HC tiene un Nº de identificación y contiene los datos siguientes:

 

      Identificativos

 

• Nombre y apellidos del enfermo
• Fecha de nacimiento
• Sexo
• Dirección y teléfono
• Código de identificación personal
• Fecha de asistencia
• Procedencia
• Servicio o unidad  de asistencia
• Nº de habitación y de cama (en caso de ingreso)
• Médico/s responsable/s del enfermo

 

      Clínico asistencial

 

• Antecedentes
• Descripción del problema de salud y evolución clínica
• Procedimientos empleados con los dictámenes, y los folios de interconsulta
• Folios de curso clínico
• Folios de tratamientos médicos
• Folios del plan de curas de enfermería
• Folio de consentimiento informado
• Folios de información facilitada al enfermo
• Informe de alta
• Folios operatorios y el informe de asistencia
• Datos de registro de parto
• Documento de alta voluntaria
• Informe de necropsia

 

      Sociales

 

• Informe social, si es el caso

 

La HC tiene un modelo normalizado que estructura la información clínica en dos áreas:

Ambulatoria y de hospitalización dentro de cada bloc se organizan según el tipo de alta y por orden cronológico.

 

      Utilización

 

El objetivo principal de la  es ayudar a garantizar una asistencia adecuada al enfermo (finalidad asistencial), el resto de finalidades son secundarias o derivados de estos objetivos.

 

Acceso a la HC

 

el hospital mediante el archivo de HC garantizan el acceso permanente a la documentación clínica, mientras se da asistencia a un enfermo concreto.

Desde el marco asistencial: Tienen acceso a la HC los profesionales implicados en el diagnóstico i/o el tratamiento del enfermo.

 

También se puede acceder a la HC con finalidades epidemiológicas, de investigación y docencia. Se necesita rellenar el folio de solicitud con la firma del médico o la supervisora de referencia, en función de que profesional hace la solicitud.

 

La administración de justicia, igualmente puede acceder a la HC en el curso de procedimientos iniciados por la vía civil, penal o administrativa.

 

El personal administrativo del hospital tiene acceso sólo a los datos de la  HC, a fin de comprobar la calidad asistencial y el cumplimiento de los derechos del enfermo.

 

El reglamento de acceso a la información asistencial es un documento que establece una serie de recomendaciones y medidas para garantizar la confidencialidad en el uso y manejo de la documentación sanitaria.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACTIVIDAD 3

 

ALTA Nº 1

 

1. Datos del centro

 

Nombre: Germans Trias i Pujol

               Hospital / carretera de canyet, s/nº

               Teléfono 465 12 00

Servicio: Medicina Interna

Facultativo: No aparece el del facultativo pero consta en acta.

 

2.  Datos del paciente

 

Nombre y apellidos: Montserrat Marcel Díaz

Nº de HC: 2576

Fecha de nacimiento: 20-12-1984

Sexo: Mujer

 

3.  Datos del Historial Clínico

 

Fecha de admisión y alta: 27-09-2005

                                          07-10-2005

 

Motivo del ingreso: Neumonía adquirida                                 Diagnóstico Principal

                                Nac. En LMD por neumococo

                                Infección por virus VIH estadio C3          No especifica Dp. ni Ds.

                                Muguet oral

 

Estado en el momento del alta: Muestra una buena evolución posterior afebril. Evolución favorable.

 

Destino: Alta a control en CCEE de hospital de día / alta domiciliaria.

 

Otros diagnósticos: VIH+ estadio C3

                                 Neumonía basal izquierda

 

Procedimientos quirúrgicos i/o obstétricos: No hace falta en este proceso.

 

Otros procedimientos significativos: No hay

 

Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exámenes complementarios, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).

 

• Antecedentes: Hay personales y faltan antecedentes familiares
• Exploración física: Si especifica
• Exploraciones complementarias: Si las especifica
• Curso clínico: No lo especifica
• Recomendaciones terapéuticas: Si tratamiento y control
• No especifica el Diagnóstico Principal ni Diagnóstico Secundario

 

 

 

 

 

ALTA Nº 2

 

 

 

1. Datos del Centro

 

No aparece en el informe de alta

 

2. Datos del paciente

 

No aparecen en el informe de alta

 

3. Datos del Historial Clínico

 

Fecha de admisión: No aparece en el informe de alta

Motivo de ingreso: Dolor abdominal

Estado en el momento del alta: Herida cicatrizada, tolera dieta oral, con tendencia a la diarrea.

Destino: Pasa a UCI para control postoperatorio

Otros diagnósticos: Si los especifica.  Diagnóstico principal  y Diagnóstico secundario

Procedimiento quirúrgico: Si está, en el apartado de intervención

Otros procedimientos: Si especifica.

Antecedentes personales: Si especifica.

Exploración física: Si especifica

Exploraciones complementarias: si

Curso clínico: Si lo especifica

Recomendaciones terapéuticas y tratamiento: Si está pero falta el control farmacológico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOMBRE DEL DOCUMENTO	AUTORES	CONTENIDO	QUIEN FIRMA Y CUANDO / OTROS
Hoja de consentimiento	Paciente / tutor o responsable	Nombre o apellidos del paciente o tutor. Fecha, hora y firma del paciente Consentimiento libre del paciente Datos del centro, etc.	Paciente /tutor médico /testigo. Original para la HC, copia para el paciente o tutor
Anamnesis	Médico responsable	Identificación del paciente, servicio del médico y fecha Motivo del ingreso antecedentes personales Medicación actual Exploración general exploración inicial	Médico
Hoja de anestesia	Anestesista	Identificación del paciente El diagnóstico preoperatorio El tipo de intervención y la fecha y gráfico de la anestesia La medicación administrada	Anestesista
Folio de preoperatorio	Cirujano y enfermera	Se anota el estado del pacien previamente a la intervención	Cirujano y enfermera
Prueba de laboratorio	Médico que lo solicita	Prueba que solicita	Médico solicitante
Informe de alta	Médico responsable	Nombre y apellidos, No. HC, fecha de nacimiento y sexo Datos relativos del centro/ ingreso Datos referidos al proceso asistencial	Médico. Documento obligatorio / copia para la HC, original para el paciente / servicio admisión copia, servicio de documentación copia
Ficha de admisión	Personal administrativo/ enfermera	Datos administrativos Datos de alta  /ingreso Estado actual del paciente	Médico responsable
Comentarios de evolución clínica	Médico	Fecha, hora, hoja Nº, Nº de registro personal	Médico
Dictamen de laboratorio	Técnico de la laboratorio	Nº HC, Nº solicitud, fecha, prestación, resultado, unidad, intervención de informe, etc.
Informe médico	Médico responsable	Datos del  paciente, datos del centro, antecedentes personales, proceso asistencial, anamnesis, etc.	Médico responsable. Original para el paciente, copia para el médico responsable
Servicio de Anatomía Patológica	Médico que solicita la prueba	Datos de la solicitud El informe del especialista Tipo de prueba Datos del paciente Servicio médico, fecha, etc.	Anatomopatólogo Microbiólogo Medico solicitante Original para la HC,copia para el servicio de anatomo  patología, copia para el técnico que trabaja en la muestra, copia para el médico que la pide
Solicitud de diagnóstico para la Imagen	Médico	Datos del paciente Prueba solicitada Fecha de solicitud Fecha de informe Servicio que la pide	Médico solicitante Médico radiológico
Hoja de evolución clínica	Médico	Comentario sobre l evolución del paciente Datos del paciente clínicos y no clínicos Fecha y horas	Médico responsable
Alta voluntaria	Médico responsable Paciente o tutor	Datos clínicos y no clínicos del paciente Fecha y hora del alta El motivo Solicitud del alta Opinión del médico responsable	Paciente, médico responsable, testigo, Tutor Original para la HC, y copia para el paciente
Hoja de operatorio	Cirujano Anestesista	Datos del centro Datos del paciente clínicos y no clínicos Curso de la operación Procedimientos Intervención quirúrgica	Cirujano  Anestesista Y equipo en el momento de la intervención
Solicitud de necropsia	El familiar o responsable del cadáver	Datos del cadáver Autorización y la identificación que autoriza	Persona que autoriza No hay copia Va al servicio de anatomía patológica
Solicitud de consulta y exploraciones	Médico	Datos del paciente clínicos y no clínicos Consulta del servicio Solicitud por Fecha, cama Motivo / observaciones	Médico responsable Original para la HC Copia para el servicio de radiodiagnóstico y otra copia para el paciente
Hoja de resultados de analítica	Analista / lo hará el médico responsable	El resultado de las  analíticas más habituales	Médico responsable
Solicitud de analítica	Médico responsable Analista	Fecha El perfil de exploración de las pruebas solicitadas El motivo si es urgente o no Datos del informe  o solicitud Datos del paciente	Médico Analista
Hoja de interconsulta	Médico responsable Especialista	Diagnóstico provisional Datos de interés Datos del paciente	Los dos médicos firmarán Original para la HC Y copia para el servicio de consultas
Hoja de preanestesia	Anestesiólogo	Datos preoperatorios Datos clínicos de interés a la visita previa Datos del paciente Precauciones especiales Contraindicaciones Reacciones adversas a determinadas sustancias	Anestesista
Hoja de quirófano	Cirujano Instrumentista	Datos del paciente Datos de intervención Protocolo de la intervención quirúrgica Datos de interés que vayan aconteciendo Recuento del material final extracción de tejidos si se hacen	Cirujano Instrumentista Nombre de todo el equipo
Hoja de ordenes  médicas	Médico responsable Personal de enfermería	Datos del paciente Medicación Tratamientos descritos Incidencias que pasen durante el episodio Fecha, hora de medicación Dosis	Médico Nombre del fármaco Dosis, vía de administración con hora y fecha Firmará cada vez de visita
Hoja de exploraciones complementarias	Médico responsable Personal de enfermería	Datos del paciente Exploración solicitada Recepción de los resultados La enfermera hace la recepción de la prueba con fecha	Médico responsable Enfermera
Hoja de enfermería	Enfermera	Datos del paciente	enfermera

 

 

 

INFORME DE ALTA DE XXX

 

 

APARTADOS	FECHA	DOCUMENTO
	1-7-1993 / 7-7-1993	Hoja Administrativa
1. MÉDICO	7-7-1993   7-7-1993     7-7-1993   1-7-1993     1-7-1993   1-7-1993 al 7-7-1993   1-7-1993	Resumen diagnóstico   Informe de Alta Hospitalaria   Alta voluntaria   Anamnesis y Exploración médica   Anamnesis de enfermería   Hoja de Curso Clínico   Hoja de autorización de exploraciones y tratamientos - consentimiento informado: rechazo
2. ENFERMERÍA	1-7-1993     1-7-1993 al 7-7-1993   1-7-1993 al 7-7-1993     1-7-1993 al 7-7-1993     1-7-1993 al 7-7-1993   7-7-1993	Hoja de Trascripción de Medicamentos   Control de Enfermería   Plan de Atención de Enfermería   Plan de Cuidados de Enfermería   Balance Hídrico   Valoración al Alta

 

3. ANALISIS CLÍNICOS	1-7-1993     2-7-1993   1-7-1993   2-7-1993   2-7-1993	Solicitud de Pruebas Analíticas   Hoja de resultados de Lab   Solicitud de Microbiología   Informe de Microbilog   Resumen de Datos de Lab.
4. RX. Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS	1-7-1993     2-7-1993	Solicitud de diagnóstico para la Imagen RX y T.A.C   Informe de estudio radiológico y  T.A.C